看護師の離職率

看護師の離職率の最も高い診療科は「救急」、その次が「透析」となっています。
「救急」、「透析」で共通するのは患者さんが退院して社会復帰するといった
わかりやすい達成感が得られないということが挙げられるかもしれません。

「透析患者」や「DM(糖尿病)」という単語は
医療従事者にとって非常にネガティブな印象です。
DMキャラといえば人懐こく、甘えたで、それでいて激高しやすく、
わがまま、手間をかけて当然といったイメージです。
透析患者は頑固で、何かに固執し、思い込みが強く、妥協が苦手、
被害者意識、病院慣れして先輩面のイメージでしょうか。

透析となると一回4時間週3回の治療を死ぬまで受け続けなければなりません。
透析を受けて初めて、これはとんでもないことになったと実感します。
そして透析を受け入れる以前に、自分の死が近いことを本能的に感じています。

強いストレスを感じていれば、スタッフに対しても不満をもったり、
反対に依存したりします。針を斜めに引っ張ってわざと痛くした。
自分を避けている。ちゃんと仕事をしていない。
患者から医療スタッフへの思いを転移といいます。
医療従事者も自分を認めて評価してくれる患者さんには全力を尽くしますが
それ以外には対応に差をつけて接し、自覚、無自覚にそれを患者にも見せつけます。
これを逆転移といいます。

患者の家族はストレスと格闘してきた歴史があり、透析導入は大きな試練です。
スタッフもまた医師を含めたチームとして仕事をしており、
スタッフひとりひとりが透析に主体的に参加できない、
参加できていないと感じる職場ではチームアプローチは機能せず、
患者の依存、転移、そして逆依存はチームを乱すようはたらきます。

透析と患者の心理

透析導入の葛藤は女性精神科医、
キューブラー・ロスの死の五段階モデルが引き合いに出されます。
五段階とは「否認と孤立」「怒り」「取引」「抑うつ」「受容」です。

否認と孤立は事実に衝撃を受け、「何かの間違いではないか」と
現実に目を背ける段階です。周りは現実を理解しているため、
否認すれば周囲から孤立することになります。
怒りはなぜ自分が。という嘆きです。
糖尿病はいっぱいいるのになぜ自分だけ。。
あのヤブ医者に「透析にさせられた」など、
運命の不条理をぶつける相手は医療従事者となります。
取引は神頼み、または善行を行い、見返りを期待することです。
アガクリス、霊場巡り、ルルドの地下水を試すかもしれません。
取引の条件は徐々に自分に不都合な方に変化します。
その結果、悲観と絶望、虚無感にとらわれる抑うつ
諦め、許し、受け入れの受容。より良い透析施設を求め、
施設を転々とする患者さんは受容の気持ちには程遠いのかもしれません。

もちろんこの順でプロセスが進むわけではありませんし、
段階にすべてが当てはまるわけではなく、受容が必ずしも理想的なのでもありません。
怒りにとらわれ、スタッフを睨みつける日もあれば、
抑うつとなる日もあり、現実を受け入れる日もあります。
透析患者の心理として、無価値観があります。
自分が厄介者として透析で生き残っている、情けない、みっともないという感情です。

他に、老いに対する嫌悪感は高齢患者さん自身も持ちますし、
スタッフも持っていることを自覚しなければなりません。
老いの嫌悪感は死への恐れ、嫌悪感です。
癌を公表したタレントがブログでたたかれる。
誰も死の実況中継など聞きたくないし、死は忌むべきものなのです。
高齢化、糖尿病の増加、長期透析患者の増加によって
透析医療は終末期医療になりつつあります。

健康を喪失し、健康によって支えられてきた自信を喪失します。
将来への不安、不安とは対象のない恐怖です。
恐怖による身体症状、焦燥、危機がせまっているという認知、
治療への恐怖、経済的負担、今後起こりうる合併症。
20代の患者さんが終末期の患者さんを不安そうに見ていることがあります。
それは自分の未来です。

透析の日は仕事も早く切り上げなければなりません。
職場の誰よりも仕事に打ち込んできた。視野は広がり、
職場で評価されることが労働の原動力となります。
しかし、プライベートで努力してきた時間は透析に費やされます。
生活に制約がかかり、社会的役割は低下します。
透析の時間を有効に使いたいと思うものの、透析は体力を消耗します。

リンコントロールや、一回四時間週三回という最低限のルールを守らなければ
すぐにイベントが起こることは透析室で働いているスタッフは知っています。
自己管理の負担、それを無視する恐怖、
足元をすくわれるような入院の機会に家族関係も変化します。

透析と精神疾患

プライバシーの尊重されない透析室、食事内容の確認、
人前での生活習慣への注意、医療従事者との人間関係もわずらわしいものです。
透析患者さんに起こる精神症状は多く、
抑うつ・不安、せん妄、認知症、自殺、統合失調症などがあります。
抑うつ、不安の透析患者さんは多く、15%から60%がうつを経験するといわれています。
しかし、治療を受ける透析患者さんは少なく、透析や除水による疲れや、
導入前の尿毒症の症状にもうつと似た症状がでるため、
仕方がないと思っているのかもしれません。

うつは透析をより辛くするだけでなく、透析患者の入院リスクを2倍にします。
うつを合併する透析患者さんの死亡率は合併しない患者さんの4.1倍、自殺率は2倍、
そして、透析患者の精神医学的の問題の7割は未治療の状態に置かれています。

PHQ-2

この二週間、次のような問題に頻繁に悩まされていますか?
 
 ・物事に対してほとんど興味がない、または楽しめない。
 ・気分が落ち込む、憂うつになる、または絶望的になる。

PHQ-2の質問に一つ以上YESであるとき

PHQ-9

 ・寝つきが悪い、途中で目が覚める、また眠りすぎる。
 ・疲れた感じがする、または気力がない。
 ・あまり食欲がない、または食べ過ぎる。
 ・自分はダメな人間だ。人生の敗北者だと気に病む、または家族に申し訳がない。
 ・新聞を読む、テレビをみることなどに集中するのが難しい。
 ・話し方が遅くなる、反対にそわそわしたり、落ち着かない。
 ・死んだほうがまし、自分を何らかの方法で傷つけようとしたことがある。

これらの問題で仕事、家事、人と仲良くやっていくことが困難になっている。

上記の質問はうつの診断に使われる質問の一部です。
だれでも2、3日落ち込むことはありますがこれが二週間続くとき治療の対象になります。
うつの透析患者さんの治療の第一選択薬は選択的セロトニン再吸収阻害薬(SSRI)です。
精神薬の多くは肝代謝で透析を受けていても使えます。

SSRIは多幸感をもたらす薬でアメリカでは成人の10%以上が処方を受けている薬です。
いままでの抗うつ薬はダウナー系、意識を抑制するようにはたらきますが、
SSRIは胸が温かくなるようなアッパー系の薬です。
第一選択薬でありながら透析患者さんの多くが、
ベンゾジアゼピン系抗不安薬の処方を受けています。

ベンゾジアゼピン系はSSRIが効果を表すまでの期間に限定して
使用することが推奨されています。
そして、長期投与は耐性、依存性、精神的・身体的機能低下を生じ、
認知症、自殺、転倒、交通事故等、死亡のリスクを高めることが報告されています。
ベンゾジアゼピン系の薬は、ハルシオン、ソラナックス、レンドルミン、リボトリール、
デパス、マイスリー、アモバンなど透析患者さんの不眠・不安によく処方されます。
即効性があるため、効いている実感が得られやすく、もっているだけで安心です。
薬がなくなると不安になるため、病院をはしごしてでも手に入れます。
特に日本での長期使用が多く、海外では廃人になるため使用は最長2週間に規制されています。

不眠には透析中、透析液温を下げると効果があるという研究結果が出ています。
また運動、日光浴が効果的なのもよく知られています。
不安には透析効率を上げることが有効であることが報告されています。

透析を受けたくないといってトイレにこもってしまった患者さんがいました。
薬物を使用し、シャントを噛み切った患者さんもいました。
身内の不幸の後、いままでにない意図的な高カリウム血症が続き、
結局亡くなった患者さん、突然失踪し、一か月後に帰ってきた患者さん、
病院への不平、不満がスタッフの共感を得られると勘違いし、
結局クリニックを転々とする患者さん。

精神科への紹介が明らかに必要であっても、医療者従事者もまた、
精神科には偏見があり、「精神科行けば?」とはなかなか言えません。
どのような問題があって精神科に受診する必要があるのか、
精神科の問題以外は透析の主治医が引き続き担当していくことを強調するなど
患者が見捨てられた感覚をもたないよう留意する必要があります。

失踪、自殺、治療ノンアドヒアランス、突然の激高など
透析は高度な対人技術が求められます。
悪い感情を引きずらない、職業的に根に持たないテクニックが必要です。
嫌われる患者は自身が嫌われていると知っています。
アラームが鳴っても誰も行きたがりません。
そういうとき、あえて行ってやるのです。
むしろ行きたくて仕方がないといった態度で接します。

認知的共感も重要です。患者のバックグラウンドは理解し、
傾聴、共感、一般化します。否定せず、話を聞き、同意し、文句を言われたら、
そういう時はそういう気持ちになるよね。と相手の主張を一般化します。
透析室勤務は患者の扱いが難しく、躊躇される職場なのですが、
コミニュケーション能力、対人関係を良好に保つのは人柄ではなく、技術なのです。